Inschrijfformulier KDV Dadou 1 inschrijfformulier per kind Gegevens van uw kindIs uw kind al geboren? Ja Nee Is er (al) een naam voor het kind? Ja Nee Naam van uw kind Voornaam Achternaam Roepnaam van uw kind Initialen van uw kind Uw kind is (binnenkort) woonachtig op het volgende adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Allebei de verzorgers zijn woonachtig op hetzelfde adres als het kind?* Ja Nee Adresgegevens andere ouder / verzorger* Straat + huisnummer Postcode Stad Verwachte geboortedatum van uw kind* DD slash MM slash JJJJ Geboortedatum van uw kind* DD slash MM slash JJJJ Burgerservicenummer van uw kind Heeft uw kind alle verplichte vaccinaties doorlopen?* Ja Nee kopie bewijzen inentingen graag zsm overleggenHeeft uw kind allergieën* Ja Nee Geef hier a.u.b. een opsomming van de allergieën van uw kindHeeft uw kind andere ziektes of medische aandoeningen waar wij rekening mee moeten houden? Ja Nee Geef hier a.u.b. aan om welke ziektes of medische aandoeningen het gaat Gegevens ouder / verzorger 1Naam verzorger 1* Voornaam Achternaam Verzorger 1 is* Vader Moeder Geboortedatum verzorger 1* MM slash DD slash JJJJ Telefoonnummer verzorger 1* Burgerservicenummer verzorger 1* Beroep verzorger 1* E-mailadres verzorger 1* Is er een ouder / verzorger 2?* Ja Nee Gegevens ouder / verzorger 2Naam verzorger 2* Voornaam Achternaam Verzorger 2 is* Vader Moeder Geboortedatum verzorger 2* MM slash DD slash JJJJ Telefoonnummer verzorger 2* Burgerservicenummer verzorger 2* Beroep verzorger 2* E-mailadres verzorger 2* Informatie medische dienstenNaam huisarts Telefoonnumer huisarts Adres huisarts Straat + huisnummer Postcode Stad Naam tandarts Telefoonnumer tandarts Adres tandarts Straat + huisnummer Postcode Stad Financiële gegevensNaam behorende bij IBAN banknummer* IBAN banknummer* PlaatsingsgegevensEerste keus gewenste plaatsingsdagen op Kinderdagverblijf Dadou* Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Tweede keus gewenste plaatsingsdagen op Kinderdagverblijf Dadou Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Datum verwachte tijdstip van plaatsing* MM slash DD slash JJJJ Geschatte tijdsduur van de opvang* bijvoorbeeld tot de basisschool leeftijdRuimte voor vragen of opmerkingen Ondertekenen Door dit inschrijfformulier te ondertekenen, verklaard u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuldPlaats ondertekening:* Datum ondertekening* MM slash DD slash JJJJ Handtekening ouder / verzorger 1Wissen en opnieuw plaatsen Handtekening ouder / verzorger 2Wissen en opnieuw plaatsen Akkoord, C.J. Klarenbeek-Toonen Dekkers Directie Kinderdagverblijf Dadou Ambtshuisstraat 3 6651 AS DrutenToestemming* Ik ga akkoord met het privacybeleid van Dadou
